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Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist der fortschreitende Untergang der Sehsinneszellen an der Stelle des schärfsten Sehens der Netzhaut (gelber Fleck) durch Anhäufung von Ablagerungen und Durchblutungsstörungen.

Diese Erkrankung ist die häufigste Ursache schwerer Sehbehinderungen bei über 65-Jährigen. Für die häufigere Form, die trockene Makuladegeneration, gibt es noch keine Therapie. Die seltenere feuchte Makuladegeneration hat zwar eine schlechtere Prognose, kann jedoch mit Gefäßwachstums-Hemmern und dem Laser häufig zumindest aufgehalten werden.

Leitbeschwerden

  • Unscharfes Sehen
  • Verzerrtes oder welliges Sehen, besonders auffällig bei Gittern
  • Probleme mit dem Lesen, verzerrte oder verformte Buchstaben
  • Grauer Fleck, später Sehverlust in der Mitte, außen erhaltene Sehkraft

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, bei

  • Verzerrtem oder welligen Sehen
  • Grauem oder dunklem Fleck in der Mitte des Sehfeldes
  • Unscharfem Sehen
  • Problemen beim Lesen

Die Erkrankung

Trockene und feuchte Makuladegeneration

Im Alter sammelt sich "Zellmüll" zwischen den Sehsinneszellen der Netzhaut an. Durch diese Ablagerungen, Drusen genannt, werden die Zellen im Bereich der Makula geschädigt und die Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff behindert, es kommt zu einer Atrophie. Diese trockene Makuladegeneration ist die häufigste Form (85 %), sie kann über Monate oder Jahre bei einer annehmbaren Sehschärfe stabil bleiben, aber auch jederzeit in die seltenere (15 %), aber wesentlich gefährlichere, feuchte Form übergehen.

Bei der feuchten Makuladegeneration führen Durchblutungsstörungen zu Gefäßneubildungen im Bereich der Makula. Durch Löcher im Pigmentepithel wuchern minderwertige "wilde" Gefäße aus der Aderhaut unter die Netzhaut. Aus diesen Gefäßen tritt Blutserum und im späteren Stadium Blut aus. Die Netzhaut schwillt an (sie wird "feucht"), es kommt zu verzerrtem, welligem Sehen und langfristig zu einer Zerstörung der Sehsinneszellen und einem sich ausbreitenden Ausfall des zentralen Gesichtsfelds.

Diagnosesicherung

Für die Diagnose spiegelt der Augenarzt den Augenhintergrund, wobei er helle Flecken und Drusen bei der trockenen, Blutungen und Schwellungen im Bereich der Makula bei der feuchten Form erkennt. Die typischen Sehstörungen prüft der Augenarzt mit dem Amsler-Netz: Liegt eine Makuladegeneration vor, nimmt der Patient ein Gittermotiv mit Verzerrungen und welligen Linien wahr. (Der Test eignet sich auch als Selbsttest, den Link zu einer Online-Version gibt es unter "Weiterführende Informationen"). Zur Darstellung der Netzhautgefäße und der wilden Neubildungen nutzt der Arzt die Fluoreszenzangiografie: Dafür spritzt er ein geeignetes Kontrastmittel (z. B. Fluoreszein) in die Armvene. Dieses erreicht die Netzhaut in etwa 15 Sekunden. Der Augenarzt beleuchtet das Auge nun mit einem kurzwelligen, blauen Licht, und dokumentiert mit einer Kamera die Verteilung des Farbstoffes in den Blutgefäßen der Netzhaut.

Differenzialdiagnosen

Die typischen Sehverschlechterungen im Alter finden sich auch beim Grauen Star, Gefäßwucherungen auf der Netzhaut treten als Komplikationen auch bei starker Kurzsichtigkeit oder Entzündungen im Auge auf. Ein zentraler Gesichtsfeld-Ausfall entwickelt sich auch bei einer Sehnerventzündung und manchmal bei Netzhautablösung oder Gehirntumoren.

Behandlung

Therapie trockene Makuladegeneration

Für die trockene Makuladegeneration gibt es derzeit keine Therapie. Vorbeugend empfehlen Augenärzte die jahrelange Zufuhr von Vitamin C und E, Zink, Omega-3-Fettsäuren und vor allem den Verzicht auf das Rauchen.

Inzwischen sind aber Wirkstoffe in der Erprobung, die das Absterben der Sinneszellen bei der trockenen Makuladegeneration stoppen sollen. Einerseits sollen Wirkstoffe die Anreicherung des "Zellmülls" verringern. Bei einem anderen Verfahren werden kleine Polymerkapseln in den Glaskörper eingepflanzt, die Wirkstoffe gegen den Zelltod freigeben und so das Absterben der Netzhautzellen verhindern. Das klingt ermutigend, bis zur praktischen Anwendung am Patienten ist es jedoch noch ein weiter Weg.

Therapie feuchte Makuladegeneration

Pharmakotherapie: Die medikamentöse Therapie der feuchten Makuladegeneration hat das wilde Gefäßwachstum im Visier. Diese Gefäßwucherungen lassen sich durch Gefäß-Wachstumsfaktor-Hemmer stoppen, die sogenannten Anti-VEGFs, (anti-Vascular Endothelial Growth Factor). Studien zeigen in 70 % einen Erfolg, in manchen Fällen gelingt mit den Medikamenten sogar eine Sehverbesserung. Die verschiedenen VEGF-Hemmer unterscheiden sich chemisch kaum. Es handelt sich dabei um die Wirkstoffe Ranibizumab (Lucentis®) und Aflibercept (Eylea®). Sie werden in den Glaskörper des Auges injiziert, die Behandlung ist kostspielig, und muss zudem bis zu zehnmal wiederholt werden. Für die Anwendung von Eylea® spricht seine geringere Wiederholungsrate mit entsprechend vermindertem Blutungs- und Infektionsrisiko. Seit 2014 haben auch Versicherte der Gesetzlichen Krankenkassen Anrecht auf Erstattung aller Kosten bei der Behandlung einer Makuladegeneration mit Anti-VEGFs.

Die Injektion wird ambulant in einer operativ ausgerichteten Augenarztpraxis oder einer Augenklinik durchgeführt und nimmt 2-3 Stunden in Anspruch – die eigentliche Injektion dauert nur Minuten. Der Arzt säubert das Auge und spült es mit antibakteriellen Augentropfen oder Jodtropfen, um das Infektionsrisiko zu minimieren. Dann betäubt er es mit Tropfen bzw. Gel und injiziert das Medikament mit einer kleinen Spritze direkt in den Glaskörper. Die Therapie gilt als sehr sicher. In seltenen Fällen gelangen durch die Injektion Luftbläschen in den Glaskörper, die für einige Tage im Sichtfeld stören (Mouches volantes), aber dann wieder verschwinden.

Photodynamische Therapie: Die photodynamische Therapie (PDT) stellt in einigen Fällen eine weitere Behandlungsmöglichkeit dar: Dabei erhält der Betroffene über die Armvene einen lichtaktivierbaren Farbstoff, der sich in den neu gebildeten undichten Gefäßen anreichert. Anschließend zerstört der Augenarzt diese Strukturen mit einem auf den Farbstoff abgestimmten Laser. So bleiben gesunde Netzhautareale intakt. Die Verbesserungen bleiben nicht dauerhaft bestehen, die Methode muss alle 3 bis 4 Monate wiederholt werden.

Lasertherapie: Bei der feuchten Makuladegeneration können Lasertherapien das Sehvermögen stabilisieren. Da diese Methode aber auch gesunde Netzhautteile mit zerstört, wird sie heute nur noch in wenigen Fällen eingesetzt, z. B. dann, wenn die Gefäßneubildungen außerhalb der Stelle des schärfsten Sehens liegen.

Prognose

Wie schnell sich die Sehkraft bei einer Makuladegeneration verschlechtert, ist individuell unterschiedlich und lässt sich nicht vorhersagen. Generell hat die trockene Form eine bessere Prognose. Bei beiden Formen sind regelmäßige Kontrollen durch den Augenarzt unabdingbar. Die Abstände der Kontrolluntersuchungen variieren dabei je nach Aktivität der Erkrankung und reichen z. B. bei der feuchten Makuladegeneration von monatlich bis vierteljährlich.

Quelle:
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Dr. rer. nat. Katharina Munk in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski

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